注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

【阿弥陀佛】网易博客

天时地利人和

 
 
 

日志

 
 

428铁路特大事故的原因  

2008-05-12 20:55:42|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |

                                    

2008-05-03 14:36:11  

                           

 

这个是我了解到的事故本来面目,希望记者根据这些素材,写出一篇有深度的报道。愿 铁道部能汲取教训,不再发生类似的人间惨剧。

 

背景知识一:胶济铁路及施工便线

1、对于已经百年历史的胶济铁路线,多次改造也达不到提速的要求。为迎接奥运会,必须新建新的高速客运专线,为迎接奥运,该工程应确保在2008年7月1日前通车。   

2、根据高速客运专线的技术标准,在跨越309国道处,应将原胶济客运线在原线位改造成跨线桥,即大尚庄特大桥。为保证施工期间胶济铁路的畅通,需修建施工便线,穿越施工中的大尚庄特大桥,和两端原有胶济铁路相接。该便道的开工日期,施工时间和通车时间将直接影响大尚庄特大桥的施工进度,进而影响胶济铁路高速客运专线的完工、通车日期。

3、施工便线为一S形弯,由于大尚庄特大桥下面和家村拆迁受阻,同时为了充分利用与 早期老胶济铁路已废弃的四个铁路涵洞,以及平行的胶济铁路货运线,S形施工便线的 半径极短,大约仅400米左右。

4、2007年10月,该施工便线开始施工,2008年3月,工程完工。

5、由于是施工便线,各方面的技术等级明显低于正线,需要限速通过。

    

背景知识二:机车长交路

6、2007年4月18日,全国铁路开始第六次大提速,在这次提速前,司机及机车原来基本在本铁路局范围内牵引旅客列车,此次提速后,根据运行图,部分司机及机车开始跨局牵引旅客列车。

7、对于部分直达特快(T字头列车),运行图规定由一辆机车跨局牵引长距离的路程,甚至是一辆机车两名司机工作十多小时,一路牵引到底。对于这种情况,铁路术语称为 “机车长交路”。

8、牵引本次事故T195次列车的SS9G-0182次机车即属于机车长交路。机车和两名司机属于北京车务段,事故路段属于济南铁路局辖区,该车及司机是当天通过事故路段的第一列外局的机车和司机。

9、对于长交路的司机可以有多种搭配方式:2 0,两名司机轮流操作,虽规定不操作的司机必须协助观察,但在实际操作中,一名司机操作的同时,另一名司机经常休息;2 1,两名司机一名副司机轮流操作,允许一名不操作的司机休息;2 2,两名司机两名副司机分两班轮流操作,允许不操作的司机休息。显然,2 2安全系数最高,2 0最低,很不幸,T195次列车采用的正是2 0的模式

  

背景知识三:保证铁路运行速度的措施。

10、在机车内安装有运行监控器,机车在出发前,需将运行全线各路段的限速数据通过写入IC卡输入运行监控器,如果列车实际运行速度超过了运行监控器中设定的速度,火车将强制限速。

11、按照铁道部有关技术规范,限速路段前一车站在接到调度命令后,应通过列车无线电与机车司机进行确认,即所谓“车机联控”,其标准呼答格式应为如下: “机车:王村站,客车特195次接近王村站:客车特195次王村站x道通过,区间293公里限速80km。机车:客车特195次x道通过,区间293公里限速80km。司机明白王村站:好。”

12、根据《铁路技术管理规程》,在施工路段前,铁路工务人员应放置减速信号,晚上在施工路段前1400米处放置T字减速牌,在800米处放置黄色减速灯。司机应加强了望,严格按减速信号执行,如发现减速信号与运行监控器数据不符,应立即并报告调度部门。很不幸,以上三条安全措施一条也没有执行到位。

  

大背景:铁路内部的矛盾

13、在上世纪90年代初,铁路职工的平均收入一般可达到社会的中等水平,但十几年来,由于铁路效益下降,铁路职工的工资增长十分缓慢,现在铁路职工的收入已经处于较低水平。

14、同时,随着国民经济的发展,从1997年起,全国铁路已经经过6次提速。列车速度大幅度提高,前后列车间的间隔时间也有所缩短。如T195 次列车,在胶济铁路的正常区间的最高限速为140km/h,与前车的最短允许间隔为6分钟;而动车组的最高速度更是达到了200km/h,与前车的最短允许间隔为5分钟;而1997年前,最高速度基本不超过80km/h,与前车的最短允许间隔特快为6分钟。需要说明的是,中国的铁路是客货混杂的,运行、组织、调度的难度很大。

15、全国列车司机正常的一个月是167.4个工时,但迫于繁忙的运营任务,加之基础工资偏低,绝大部分司机都超额工作,每月工作200小时以上极其普遍,300小时以上也很正常。司机疲劳行车等带来多起事故隐患。同样,调度人员、工务人员也普遍存在着超负荷工作的情况。

16、目前,铁路仍采用计划经济时代的管理手段,一些铁路职工不认可这种管理模式,加剧了铁路内部的矛盾。

  

中背景:动荡的济南铁路局

17、2008年3月,新一届全国人大通过了《国务院机构改革方案》,铁道部虽得以保留,但“继续推进改革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。

18、2008年3月底,济南铁路局将被撤并的传言四起,传言济南局将作为铁路改革的第一刀,将被分拆,山东省的部分并入北京铁路局,江苏省内的部分并入上海铁路局。4月,原徐州铁路分局并入了上海铁路局。传言得到了部分证实,济南铁路局人心浮动,思想不稳。

  

小背景:调整运行图

19、按惯例,每年4月中下旬,铁路运行图都会进行调整。如恰逢提速年,则由铁道部进行大范围的调图,如不是提速年,则由各铁路分局对运行图进行微调。济南铁路局决定的调整日为4月28日。

20、调整运行图会涉及列车运行时刻、牵引机车、列车车辆、限速区段等等一系列变化。从铁路局到基层,当天的工作十分繁重。

  

祸起疏忽:

21、2008年3月,跨越309国道的施工便线完工通车,济南局发4240号调度命令:K290784 ~ K293 780(即施工路段)临时限速80km/h。调度命令由于文件级别比较低,一般直接以文件、传真、电报的方式发送到各调度台、车站信号楼、机务段、机车,反而执行效率比较高。该调度命令得到了执行。

22、2008年4月,为结合4月28日调整运行图,济南局决定将该路段的临时限速改为正式的图定限速,并将该项内容写入了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》(即154号文件)中。2008年4月23日,济南局发布了调整运行图的154号文件,文件从2008年4月28日0点起执行。

23、154号文件是涉及调整运行图的重要文件,按惯例应通过公文传递的渠道下达。由于北京机务段并非是济南局的下辖单位,根据一般公文的行文惯例,济南铁路局没有把它列为了受文单位,只做为了抄送单位。按惯例,此类型公文应由受文单位北京局逐级传达至运输处、调度所,再传达到各相关的机务段、车辆段,程序冗杂。

24、对于4天后就要执行的154号文件,济南局抄送北京局却采用了车递的平信方式。信件目前在何处,尚不得而知。

25、由于154号文件已将临时限速改为图定限速,济南局便于4月26日发布了4158号调度命令,废止了4240号调度命令。但遗憾的事,4158号调度命令没有提及154号文件中施工路段已改为正式限速的任何内容。同样,调度命令得到了快速执行。

26、在事故前,北京机务段的执行人员没有看到154号文件,相反看到了4158号调度命令。于是,原本写入运行监控器的限速指令被删除了。同样的状况发生在2425次等多次列车的牵引机车上。 [/color](摘注:此处应当为2245次)

27、4月27日22:50分,由北京开往青岛的T195次列车于北京站正点发车。

  

一线生机:

28、2008年4月28日事故前,一共有10列列车通过了事故路段。或许由于机车司机加强 了了望,及时发现了限速信号;或许由于这些机车和司机都是济南铁路局的,对施工路 段比较熟悉;或许这些列车本身的最大允许速度就比较低,它们都平安的通过了该路段。

29、其中,2425次通过路段时发现了限速标志和运监数据不符,立即向行车调度报告。 [/color](摘注:此处应当为2245次)

30、济南局行车调度于4:02分立即发布了4444号调度命令,将该段限速发给了各车站。

31、由于运行图调整,T195次此时已晚点了约20分钟,此时正以131km/h的速度赶点向事故路段驶来。

32、王村站调度员收到了4444号调度令,但是没有按照规范的格式进行车机联控,在呼答时没有对限速进行确认。(长期以来,各局的车机联控语言就十分随意,而不是按严格遵照规范,这点在济南铁路局特别明显),丧失了最后一次逃出生天的机会。

 

大错铸成:

33、T195次车接近施工路段的时候,正是凌晨4点多,在操纵的只有一名司机,这是人生理上最疲倦,反应速度最慢的时候,131km/h的速度,很容易忽略路边的减速信号。

34、4月28日4:38分,T195次列车在以131km/h的速度过施工便线的时候,由于转弯半径过小而形成了巨大离心力,致第9车厢与第10车厢间的连接头脱落,在后部车厢的强大推力下,使9-17号车厢脱轨,其中15-16号车厢正倒在了对面上行线的铁轨上。

35、另有分析,当时司机可能忽略了1400m外T字减速牌,而发现了800m外的黄色减速灯,而采取了紧急制动的措施。在弯道处紧急制动更容易引起倾覆。

36、据旅客言论分析,在T195次发生倾覆时,已经发生了伤亡事故,有部分旅客罹难。

37、T195次倾覆时,由于部分车体架在上行线的钢轨上,促发了自动短路装置,使这个区间的信号机显示为红色停车信号,从而使这个区间自动闭塞。

38、不幸的是,当时从烟台开往徐州的5034次已经进入了这个区间。牵引5034次的,是DF11G-0400次机车(摘注:此处应当为DF11)。该机车的最高限速同样是140km/h。

39、当时是黎明前的黑暗,列车司机只能凭借列车的前照灯观察前方铁轨。而国产列车的前照灯最大照射距离不超过300米;如果5034次列车按时速80km/h的速度行进时紧急制动,则制动距离至少需要700米,显然5034次列车时间发现了危险,采取了紧急制动的措施,但已于事无补。

40、4月28日4:41分,5034次列车撞上了已倾覆的T195次列车。从侧面撞击在15-16节车厢处,导致5034次列车1-5节车厢出轨。这一不幸的撞击,加大了事故的伤亡。

发信站: BBS 未名空间站 (Fri May 2 17:01:04 2008), 转信 从这个分析里面可以看出铁道部有很大的管理责任,他们没有及时修改规章制度造成了很大的漏洞:第六次提速以前机车司机只开局内的路段,不跨局行驶,所以局内的行车变化都会比较快地比较有保证地送达司机。但是这次提速以后,司机开始跨局行车,但是铁道部的制度没有做相应的改动,于是当临时限速改为永久性的运行图限速时,济南局继续按照以前的规定以优先级高的文件形式发布,这个做法在以前是没有问题的,因为济南局有权在自己的局内发布文件,传递迅速而且内部也会比较重视上级的文件。但是这次涉及到北京局,而铁道部的规定没有做调整,所以济南局对于运行图调整仍只能使用优先级高但是实际速度慢的文件方式,而不是实际更快但优先级低的调度令的方式。更要命的是原来局内不存在没有管辖权的问题,这次涉及到外局,济南局没有权利向北京局发布文件,只能采用“抄送”的方式,这种“抄送”即使没有任何延误地送达北京局,也不会引起重视,收到人不一定买账也由于没有管辖权而没有必须执行的义务,而且从铁路局到具体的执行部门有很多环节,及时执行就更没有保证了。

这种情况下,在铁道部现有的制度和规范下,我看不出济南铁路局有别的办法来更好地传达这条运行图调整计划给北京局,因此这一点上济南局应该没有责任,责任是制度的责任,也就是铁道部相关领导的责任。济南局的责任在于事故区段前的那个站的工作人员没能讲当天的紧急修正调度令传达给司机,但是济南的调度应该没有责任。至于司机,当然也有没有及时观察限速标志的责任。

 

总结:

铁道部要负最大的责任,主要在于制度没有及时根据提速后的变化进行调整。

济南局负第二责任,主要在于那个车站的工作人员严重失职没有及时传达紧急调  度令。司机负第三责任,没有及时完整地瞭望观察。北京局负次要责任,对于这种情况复杂的正在长期施工的长途局外线路采用20的司机配置本身就是失误,有管理责任。

  

 

 

 

 

 

 

 

  评论这张
 
阅读(369)| 评论(0)
推荐

历史上的今天

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2018